Inschrijfformulier Loopclinic Marathon Hoorn 2018

Afstand:
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Adres:
Postcode:
Plaats
Tel. vast/mobiel
Geboortedatum: --
Opgave Noodnummer:
E-mail:
IBAN nummer:
Naam rekeninghouder:
Lid Loopgroep:
Maat Loopshirt:

Info voor de trainer:
Doelstelling:
Laatste wedstrijd en tijd die je hebt gelopen:
Hoelang doe je al aan hardlopen:
Langste wedstrijd/afstand (datum+afstand):

Wat moeten wij verder van jou weten ten aanzien van gezondheid, blessures of andere zaken:

Ondergetekende verleend hierbij Loopgroep Hoorn machtiging om eenmalig onherroepelijk van zijn/haar rekening een bedrag van € 75,00 (niet leden) € 50,00 (leden) af te schrijven in verband met de loopclinic Marathon Hoorn.

Ik ga ermee akkoord dat gemaakte foto’s/filmpjes op de website van de Loopgroep Hoorn en via sociaal media geplaatst kunnen worden.

Ik ben mij er van bewust dat ik voor eigen risico aan de loopclinic deelneem en dat noch de vereniging, Loopgroep Hoorn, noch de trainers aansprakelijk kunnen worden gesteld voor enig letsel en/of schade welke tijdens de training ontstaan.



disclaimer - Webdesign by Ferdy