Inschrijfformulier nieuwe leden

Voornaam:
Voorletter's:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Adres:
Postcode:
Plaats
Tel. vast/mobiel
Naam voor calamiteiten:
Tel. voor calamiteiten:
Geboortedatum: --
E-mail:
IBAN nummer:
Naam bankrekening houder:
Door dit formulier in te vullen en te verzenden machtig ik Loopgroep Hoorn om per jaar het verschuldigde bedrag van mijn rekening af te schrijven.


disclaimer - Webdesign by Ferdy