Inschrijfformulier nieuwe leden

Voornaam:
Voorletter's:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Adres:
Postcode:
Plaats
Tel. vast/mobiel
Naam voor calamiteiten:
Tel. voor calamiteiten:
Geboortedatum: --
E-mail:
IBAN nummer:
Naam bankrekening houder:
Door dit formulier in te vullen en te verzenden machtig ik Loopgroep Hoorn om per jaar het verschuldigde bedrag van mijn rekening af te schrijven.
Ik heb het privacy protocol van de Loopgroep Hoorn gelezen en ga akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens, zoals aangegeven in het privacy protocol van Loopgroep Hoorn.


disclaimer - Webdesign by Ferdy